医保限用规则对药品市场的影响

近期，医保目录中的限用规则开始全面影响药品市场. 据青海省医保局发布的通知显示，药品智能管理系统根据最新版医保目录，共有721种西药、中成药和协议期内谈判药受到明确限制条件的限用药品，另外还有153种中药饮片，共计874种药品使用受限. 这些限制在医保结算系统中对应着13804条药品商品，可见医保限用对药品销售的影响范围之广. 为了执行医保限用政策，医保智能审核监控系统将对1.34万个药品商品进行事前提醒、事中预警和事后扣款。

业内人士指出，药品智能管理系统医保智能审核系统的核心是建立审核规则，而医保目录支付限定是最容易转化为医保智能审核规则的内容. 一旦将医保目录中的限制规则转变为医保智能审核规则，将对医生的处方产生重大影响，并在每次开具处方时进行提醒.

青海省并不是唯一一个将医保目录审核规则转化为医保智能审核规则的省份. 海南省医保局于5月1日上线的普通门诊违反药品适应症智能审核规则就是一个例子. 该规则共有27条，包括事前提醒、事中预警和事后审核等环节. 这27条审核规则主要是基于国家医保目录中有支付限定的药品制定的，例如百令胶囊、百令片、至灵胶囊等，只有在器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化等情况下才能医保报销，否则将被视为明确违规的药品适应症违反.

虽然只有27条规则，但每条规则下并不只有一种药品. 例如，限制只有二级以上医疗机构使用方可报销的规则下，包括清开灵注射液、肿节风注射液、鱼腥草注射液、茵栀黄注射液、苦黄注射液等多种产品.

医保智能审核已成为医保局维护基金安全的重要手段。国家医保局在对十三届全国人大五次会议第4413号建议的答复中表示，将推进医保智能监控知识库和规则库的规范化建设，实现全国标准统一，并进行动态更新. 该举措将推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核的转变，从事后监管向事前提示和事中监控的转变.

许多省份已经采用了医保智能审核，并取得了明显的成效. 浙江省医保局在对省十三届人大六次会议衢52号建议的答复中表示，在2021年，已经组织台州市、金华市、嘉兴市等12个市、县（市、区）共同建设了“医保基金精密智控在线”重大应用。该应用目前已上线6个子场景，包括“基金运行风险预警”、“智能审核”、“智能画像”和“大数据分析”，共集成了38个规则。

医保限用规则对药品市场产生了深远的影响. 尽管有人担忧这些限制可能对患者就医和用药造成不便，但医保智能审核的推行无疑将提高医保资金的安全性和合理性，防止滥用和浪费. 同时，通过智能审核系统，医生在开具处方时能够及时获得有关限制规则的提醒，避免因不符合规定而导致报销问题。

总的来说，医保限用规则的实施对于规范药品市场、提高医保资金的管理和使用效率具有重要意义。随着医保智能审核系统的不断完善和推广，相信未来将进一步提升医保支付的准确性和公平性，为广大患者提供更加安全和可靠的医疗保障. 。